갑상선암(C73) 림프절 전이(C77), 전이암 일반암 보험금 승소 사례(일반암, 소액암, 원발암 등 의미)

갑상선암 림프절 전이 등, 전이암 일반암 보험금 지급 사례를 살펴보고자 합니다. 암 보험 실무에서 핫한 이슈입니다.

 

암 보험 가입한 분들이라면, 갑상선 암은 일반암 진단금 보다 매우 적게 보상되는 것을 알고 계실 겁니다. 그렇다면, 갑상선암이 발병한 후 림프절 등 주변 기관으로 전이된 이차성암에 대해서는 갑상선암 보험금을 지급해야 할까요, 아니면 일반암 보험금을 지급해야 할까요? 이에 대한 소송실무 사례를 살펴보겠습니다.

 

그전에, 먼저 아셔야 할 개념이 있습니다. 일반암, 소액암, 원발암 등인데요, 위 개념들을 꼭 이해하셔야 똑똑하게 보험금을 청구할 수 있으니, 본 포스팅을 끝까지 정독해 주시기 바랍니다.

 

<목  차> 1. 암 보험 가입 전, 일반암 소액암 원발암 등 의미를 알아야    가. 일반 암, 소액 암 의미와 종류   나. 원발암 의미, 그리고 전이암과 관련된 보험 이슈 2. 갑상선암의 림프절 전이, 일반 암 진단금 지급받은 사례   가. 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77) 진단 받은 홍길동   나. 원발암 기준 분류 특약을 알고 가자 3. 맺으며

 

암보험-갑상선암-전이암-보험금

 

 

1. 암 보험 가입 전, 일반암 소액암 원발암 등 의미를 알아야 

 

비 갱신 형 암 보험에 많이 가입하시는 거 같습니다. 그런데 걱정이 되는 부분은, 암 보험 약관에 규정되어 있는 '암'의 정의, 분류 등에 대해 꼼꼼하게 확인하지 않고 대부분 가입하신다는 것입니다. 보험약관상 '암'에 대한 주요 규정들에 대해 한 번 살펴보겠습니다.

 

가. 일반 암, 소액 암 의미와 종류

 

 

암 보험 약관에서는, '암'은 한국표준질병ㆍ사인분류 표를 인용하여 정의하고 있습니다. 다소 복잡해보이지만, 그 내용을 한 번 구경해 보는 것도 좋을 거 같아서 아래에 첨부하였습니다. '악성 신생물'은 '암'을 의미합니다.

 

암보험-한국표준질병-사인분류

 

위 분류 표에 따른 암 진단을 받게 되는 경우, 일반 암으로 분류되어 일반암 보험금을 지급받을 수 있습니다. 위 표에서처럼, 현재 판매되는 암 보험 상품은, 갑상선암 대장점막내암 등의 경우 일반 암 정의에서 제외하여 '소액암'으로 별도로 분류하고 있는 것이 대부분입니다.

 

'소액 암'은 다른 암에 비해 치료 비용이 저렴하고 예후도 좋은 갑상선암, 기타 피부암 등을 의미하며, 일반암 보험금의 10% ~ 30% 정도를 보장하는 것이 일반적입니다. 소액암의 범위는 보험 회사별ㆍ상품별로 조금씩 다르나, 개괄적으로 정리하면 다음 표와 같습니다.

 

 

구  분	지급 사유	지급 보험금
일반암	위암, 대장암, 폐암 등	암진단비 100%
소액암	갑상선암, 기타 피부암, 대장점막내암 등	일반암 진단비의 10~30%

 

따라서 암 보험 가입 시, 소액암을 어떻게 분류했는지 살펴보고, 소액암에 대한 지급 보험금은 얼마인지 꼭 체크하시기 바랍니다.

 

또 하나 팁을 알려드리자면, 소액암 중에서도 이를 세분화하여 지급 보험금액을 다르게 책정하는 경우도 있습니다. 이를테면, 유방암이나 전립선 암의 경우 일반암 진단비의 40% 지급하는 암 보험 상품이 이에 해당합니다. 그러므로 여러 보험회사의 암 보험 상품을 꼼곰하게 검토하시고, 가입하시기 바랍니다.

 

 

 

나. 원발암 의미, 그리고 전이암과 관련된 보험 이슈

 

요즘 암 보험 상품은, 소화기관, 생식기관 등 각 기관마다 암 진담금을 보장하는 것이 많아졌습니다. 각 기관마다 암 진단을 받게 되는 경우 진단금 모두를 보험금으로 수령할 수 있다고 생각할 수 있는데요, 그러나 핵심은, 암 보험의 경우 '원발암'을 보장해주는 것이 원칙입니다.

 

원발암 이란, 암이 처음으로 시작한 장기 또는 기관의 암을 의미하는 것으로서, 쉽게 말해 '최초의 암'을 의미합니다. 이에 대한 개념을 좀 더 깊이 알기 위해, '전이암'과 '재발암' 의미를 함께 살펴보겠습니다.

 

'전이암'은 말 그대로 같은 성격의 암세포가 다른 기관에 전이된 암을 의미하고, '재발암'은 같은 기관에 재발하는 암을 의미합니다.

 

예를 들어 보겠습니다. 갑상선암이 최초 발생하였습니다. 그리고 림프절로 전이되었습니다. 이 경우, 갑상선암이 '원발암'이 되고, 림프절암이 '전이암'이 됩니다. 그리고 갑상선암은 (일반적으로) 소액암에 해당하므로, 일반암 진단비의 10~30% 정도 보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

 

자, '원발암'과 '전이암' 등을 왜 말씀드렸을까요? 원발암이 아닌 전이암 또는 재발암은 일반 암진단금으로 보상되지 않기 때문입니다.

 

여기서 보험 이슈가 발생합니다. 갑상선암이 림프절로 전이된 경우, 전이된 암을 일반 암으로 보험금 받을 수 있을까요? 방금 전에 일반 암진단금으로 보상되지 않는다고 했는데, 이것과 모순되는 것은 아닌가요? 실제 소송사례를 통해 어떻게 된 건지 살펴보겠습니다.

 

※ 기타, 보험 회사의 현장심사에 대해 어떻게 대처하면 좋을 지 걱정되신다면, 아래 포스팅을 통해 도움을 받으시길 바랍니다.

 

https://easywayway.tistory.com/52

보험금 청구 후 보험사(업무 위탁받은 손해사정사)의 현장심사에 대한 대응방법![feat. 싸인하면

 

 

2. 갑상선암의 림프절 전이, 일반 암 진단금 지급받은 사례

 

가. 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77) 진단 받은 홍길동

 

홍길동은 2012. 6. 20. 자신을 피보험자로 하고, 보험기간은 2027. 6. 20.까지로 하는 암 보험 계약을 체결하였습니다. 이 암 보험의 경우, 일반 암은 1,500만 원, 소액암인 갑상선암은 일반 암의 10%를 암 진단금으로 지급하는 상품입니다.

 

홍길동은 2017년경 병원에서, 갑상선암(한국표준질병분류번호 C73), 림프절 전이(한국표준질병분류번호 C77)를 진단받게 되었습니다. 그리고 수술 후 시행된 조직검사결과 상 갑상선암의 림프절 전이가 있음을 확인하였습니다.

 

이 경우, 홍길동은 림프절암에 대하여, 일반암 진단금을 기준으로 1,500만 원의 보험금을 지급받을 수 있을까요?

 

 

 

나. 원발암 기준 분류 특약을 알고 가자

 

홍길동의 보험금 지급 청구 소송에서, 쟁점이 된 특약이 있습니다. 그것은 바로, '원발암 기준 분류 특약'입니다. 위 특약과 관련된 암 보험 약관 내용을 살펴보면, 아래와 같습니다.

 

제19조(암 등의 질병의 정의 및 진단 확정) (중략) ⑤ 이 계약에서 "갑상선암"이라 함은, 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 갑상선의 악성신생물(암)(분류번호 C73)에 해당하는 질병을 말합니다. <유의사항> 한국표준질병사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77 ~ C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암))이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 

<유의 사항> 이하 내용이 바로, '원발암 기준 분류 특약'입니다. 위 특약 내용에 따르면, 림프절 전이(C77)는 원발암 기준으로 분류되기 때문에, 갑상선암(C73)으로 분류됩니다.

 

그러면, 홍길동은 림프절 전이에 대해, 일반 암 진단금 1,500만 원이 아니라, 150만 원 보험금을 지급받아야 하는 것이 아닐까요? 이에 대해, 유능한 홍길동의 변호사는 법리적 주장을 통해 일반 암 진단금을 보험금을 지급받게 되는데, 항을 달리하여 살펴보겠습니다.

 

※ 변호사 선임 할지 말 지 고민하고 계신다면, 아래 포스팅을 보고 결정하시길 바랍니다.

 

https://easywayway.tistory.com/161

변호사 선임 하지 않고 나홀로소송 괜찮을까? 솔직하게 말씀드리겠습니다!

 

 

다. 원발암 기준 분류 특약에 대해 설명하였는가?

 

원발암 기준 분류 특약에 의하면, 갑상선암이 림프절로 전이된 경우, 그 이차성 암(림프절 암)은 최초 발생한 부위(원발암 부위)인 갑상선으로 분류되게 됩니다. 이에 따라 림프절 암은 일반 암 진단금이 아니라 그 10%에 불과한 갑상선 암 진단금을 보험금으로 지급받게 되는 것이죠.

 

그렇다면, 원발 암 기준 분류 특약은, 실질적으로 보험금 지급 여부나 지급 제한 조건을 결정하는 기준에 해당하여, 보험계약의 중요한 내용에 해당합니다.

 

보험 계약의 중요한 내용에 해당한다면, 보험 회사 측은 반드시 이를 보험 계약자에게 설명할 의무가 있습니다. 이를 설명하지 않았다면, 원발암 기준 특약 내용을 보험계약자에게 주장할 수 없습니다!

 

그렇다면, 다시 원칙으로 돌아와 림프절 암이 일반암인지 아닌지가 문제됩니다. '1.'항에서의 분류표를 다시 보겠습니다. 진단받은 림프절 암은 C77로 분류됩니다. 암 보험 약관에서 C77에 대해, 일반 암이 아니라고 규정하지 않았으므로, 약관상 림프절 암(C77)은 일반 암으로 볼 수 있습니다.

 

따라서 홍길동은 림프절 암에 대해 일반암 진단금 1,500만 원을 지급받을 수 있게 되는 것이죠. 실제, 하급심 법원에서도, 설명의무 위반 주장을 통해, 보험 계약자(홍길동) 측이 승소하는 사례가 많습니다. 여기서 또 주의해야 할 부분이 있습니다.

 

 

 

라. 설명의무 위반 쟁점, 구체적인 사안에 따라 달라진다

 

갑상선암의 림프절 전이암 사례와 관련하여, 설명의무 위반 쟁점은 구체적인 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다. 즉, 소송에서 설명의무 위반 주장만 하면, 무조건 인용되는 것이 아닙니다.

 

핵심은, 원발암 기준 특약 내용을 설명하였는지 여부에 대한 입증인데, 이에 대해 보험 회사 역시 대비를 하고 있어서 매우 힘든 소송이 진행됩니다. 그래서 변호사를 선임하여 소송 전략을 세우는 것이 매우 중요합니다.

 

 

3. 맺으며

 

이상과 같이, 갑상선암의 림프절 전이에 대해, 일반암 진단금을 보험금으로 지급받은 사례에 대해 자세히 살펴보았습니다. 보험금 지급 관련 분쟁에 대해서 상담을 원하신다면, 비밀 댓글로 연락처, 사건 경위 등에 대해 남겨주시면, 예약 절차를 진행한 후 법률 상담을 진행하고자 합니다. 이를 적극 활용해 주시기 바랍니다.

 

기타, 교통사고 염좌 2주 진단 통원치료 합의금 액수에 대해 궁금하시다면, 아래 포스팅을 꼭 확인해 주시기 바랍니다.

 

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교통사고 염좌 2주 진단, 통원치료 받은 경우 합의금 얼마 받을 수 있을까?(실제 후기)