보험금 청구 후 보험사(업무 위탁받은 손해사정사)의 현장심사에 대한 대응방법![feat. 싸인하면 안되는 서류(의료자문동의서 등) 정리!]

이번 포스팅에서는, 보험금 청구 후 보험사(업무 위탁받은 손해사정사)의 현장심사에 대한 대응방법에 대해 자세히 살펴보겠습니다. 나아가 싸인하면 안되는 서류(의료자문동의서 등)에 대해서도 함께 살펴보겠습니다. 본 포스팅 내용을 통해, 자신의 정당한 권리를 제대로 주장하시기 바랍니다.

 

 

표제-보험사-현장심사

 

 

1. 현장심사한다는 것은 무엇을 의미하나?

 

일반적으로 보험약관상 보험금 청구한 날로부터 3일 이내에 보험금이 지급됩니다. 그런데 3일 이상이 지나도 보험금이 지급되지 않고 있다면, 십중팔구 (보험사로부터 업무를 위임받은) 손해사정사로부터 연락이 올 겁니다. "보험금 지급과 관련하여 면담이 필요한데요, 몇 가지 서류에 싸인을 해야 합니다" 즉, 현장심사를 하겠다는 것입니다. 이는 좋지 않은 시그널이며, 좀 더 나아가 보험사가 보험금을 지급하기 싫다는 의미로도 읽을 수 있습니다.

 

 

손해사정사는 보험 가입자와 만나서, ① 면담을 하고, ② 치료기관에서 의무기록 또는 영상자료 등을 발급받기 위해 열람동의서 및 위임장, 그리고 ③ 의료자문동의서 ④ 합의서 등에 싸인을 받으려고 합니다. 주의할 점은, 사실상 손해사정사와 보험사는 같은 편이라고 보시면 되기에, 손해사정사가 요구하는 대로 다 들어주시면 안됩니다. 그렇다면, 보험 가입자 입장에서 싸인해줘도 되는 서류는 무엇이고, 싸인해주면 안 되는 서류는 무엇일까요?

 

 

2. 싸인해줘도 되는 서류

 

의무기록 열람 동의서 및 위임장에 대해서는 싸인해주는게 좋습니다. 왜냐하면, 약관 등에 따라 보험 가입자가 의무기록 열람 동의서와 위임장을 이유 없이 작성하지 않을 경우, 보험사는 보험금 지급을 미룰 수 있으며, 지연이자까지 지급하지 않을 수 있습니다. 다만, 위 서류에 싸인해주는 경우에도, 백지위임은 절대 하시면 안 됩니다. 백지위임을 할 경우, 해당 보험금청구 건과 무관한 자료들을 보험사가 발급받을 수 있기 때문입니다.

 

 

따라서 해당 보험금청구와 관련된 의료기관, 그 의료기관의 과, 발급받는 서류, 영상자료의 범위, 나아가 치료기간 등을 구체적으로 명확히 한정하여 작성해야 합니다. 즉, 여러분의 개인정보 보호를 위해서 필요 이상의 동의는 해주면 안 됩니다.

 

 

3. 싸인해주면 안 되는 서류

 

가. 의료자문동의서

 

후유장애보험금 청구 등과 관련된 경우, 손해사정사는 의료자문동의서를 반드시 요구할 것입니다. 왜 그럴까요? 그것은 바로, 의료자문동의서를 근거로 받은 의료자문이 보험금 지급 거절 수단이 될 수 있기 때문입니다.

 

보험 가입자가 의료자문동의서에 싸인하는 경우, 보험사는 자신과 계약관계가 있거나 자신에게 유리한 자문을 해줄 수 있는 의료기관에 자문을 의뢰하게 됩니다. 이에 따라 의뢰받은 의료기관은 보험사에게 유리한 (해당 사고가 보험금 지급 사유에 해당하지 않는) 자문 결과를 회신할 가능성이 매우 높습니다.

 

첨부한 기사와 같이, 실제로, 보험사가 의료자문을 실시하면, 절반 이상은 보험금을 지급하지 않아도 된다는 결론으로 이어졌습니다. 해당 기사 내용에 의하면, "보험사가 의료자문을 의뢰한 건 가운데 보험금이 지급되지 않는 경우는 약 60% 수준에 달했다"라고 합니다.

 

금감원, 보험금 지급거부 수단 ‘의료자문’ 남용 막는다 - 조선비즈 (chosun.com)

금감원, 보험금 지급거부 수단 ‘의료자문’ 남용 막는다

 

그래서 의료자문동의서에 대해 싸인해주면 안 됩니다. 최근에 의료자문과 관련하여, 보험업감독업무시행세칙 개정(2021. 2.경)이 있었는데, 이로 인해 의료자문을 악용하는 보험사의 행태가 근절될 수 있을지는 더 지켜보아야 할 거 같습니다.

 

그런데 의료자문동의서에 싸인해주지 않았더니, 보험사 측에서, '의료자문동의서를 싸인해주지 않으면, 보험금을 지급하지 않겠다'라고 합니다. 보험사 측의 위 주장은 타당할까요?

 

 

(보험약관 규정 등의 검토가 필요하지만) 보험 가입자가 의료자문동의서에 싸인해주지 않았다고 하더라도,

보험사는 보험금 및 (보험금 지급을 지체할 경우) 이에 대한 지연손해금도 함께 지급해야 합니다. 관련 기사를 첨부하였으니, 이를 참고해 주시기 바랍니다.

 

보험사 의료자문 요청 거부해도, 보험금 지연손해금 받을 수 있다 - 인사이트코리아 (insightkorea.co.kr)

보험사 의료자문 요청 거부해도, 보험금 지연손해금 받을 수 있다 - 인사이트코리아

 

의료자문동의서에 싸인하지 않은 경우, 소송까지 생각하셔야 하겠지만, 굳이 싸인해서 자신에게 불리하게 나올 수도 있는 의료자문을 증거자료로 만드는 게 좋을까,라는 생각을 합니다. 본 포스팅 내용 뿐만 아니라, 변호사, 손해사정사 등 전문가와 상담을 하면서 어떻게 대응하면 좋을지 검토해보시기를 강권합니다.

 

 

나.  건강보험 요양급여내역 및 국세청 연말정산 자료 중 의료비 항목

 

건강보험 요양급여내역과 국세청 연말정산 자료를 요구하는 것은, 정말 도를 넘어서는 것 같네요. 특히, 요양급여내역서는 제1민감정보로서, 본인 확인 목적 외에는 열람 자체가 불가능합니다. 보험 가입자가 모르고 위임장을 작성해주었다고 하더라도, 발급 목적이 '보험사 제출용'이면, 보험사 측이 건강보험공단에게 위임장을 제출하면서 요양급여내역서 발급을 요청하더라도, 발급이 불가합니다. 나아가 본인이 공단에 가서 '보험사 제출용'으로 요양급여내역서 발급을 요청해도, 발급해주지 않습니다. 

 

 

요즘에는, 보험사에서 보험 가입자에게, 직접 '본인 확인용 또는 개인 진료내역 확인용'이라고 말하고 공단에 가서 요양급여내역서를 발급받아 오라고 요구한다는 얘기를 들었습니다. 거부하시면 됩니다. 국세청 연말정산 자료 역시 마찬가지입니다.

 

 

다. 합의서

 

현장심사가 진행될 경우, 결국 두가지 중 하나로 결론 납니다. 보험금을 지급하거나 지급하지 않거나. 보험사 측에서 보험금을 지급하지 않겠다고 말하면, 그걸로 끝인 것이죠. 그런데 '합의서'에 싸인해달라고 요청합니다.

 

합의서에 싸인하면 안 됩니다. 깨알 같은 글씨로 '부제소합의' 조항과 '면책 동의서' 내용이 기재되어 있습니다. '부제소합의'란, 소송을 제기하지 않기로 약정한 것을 의미하는데, 부제소합의를 하게 되면, 나중에, 보상요건에 해당하여 보험금을 지급받아야 하는 상황임을 알게 되어 소송을 제기하여도,각하되어 권리구제를 받을 수 없게 됩니다. 주의하시기 바랍니다.

 

 

4. 맺으며

 

이상과 같이, 보험금 청구 후 보험사(업무 위탁받은 손해사정사)의 현장심사에 대한 대응방법과 싸인하면 안되는 서류(의료자문동의서 등)에 대해 자세히 살펴보았습니다.  혼자서 대응하기 힘들다고 판단되면, 반드시 변호사, 손해사정사 등 전문가를 선임하여 일을 진행하시기를 바랍니다. 기타, 교통사고 자동차보험 자기부담금 환급 여부 등과 관련하여, 도움이 될 만한 포스팅을 첨부하였으니, 꼭 확인해 주시기 바랍니다.

 

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